ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES (ART)

PENDAHULUAN

UNASSISTED REPRODUCTION

Untuk memahami Assisted Reproduction Technology dan bagaimana caranya membantu pasangan infertil, maka sebelumnya sangat penting untuk mengerti bagaimana konsepsi terjadi secara alami.
Konsepsi secara alami terjadi ketika pria mengejakulasikan semen, yaitu cairan yang mengandung spermatozoa ke vagina wanita pada masa ovulasi, yaitu ketika ovarium mengeluarkan sel telur. Ovulasi adalah peristiwa kompleks yang dikontrol oleh kelenjar pituitari. Kelenjar pituitari melepaskan follicle-stimulating hormone (FSH) yang menstimulasi folikel pada salah satu ovarium agar mulai tumbuh. Folikel menghasilkan hormon estrogen dan mengandung telur yang matur. Ketika satu sel telur matur, kelenjar pituitari melepaskan sejumlah besar luteinizing hormone (LH) yang menyebabkan folikel pecah dan mengovulasikan sel telur matur.

Setelah ovulasi, telur berada di tuba fallopi. Karena fertilisasi biasanya terjadi di dalam tuba fallopi, sperma seorang pria harus mampu berenang melalui vagina dan mukus serviks, dari saluran serviks menuju uterus, kemudian ke tuba fallopi dimana sperma harus menembus sel telur (Gambar 1). Telur yang terfertilisasi melanjutkan perjalanan ke uterus dan terimplantasi pada lapisan uterus dimana tempat ia berkembang.

INFERTILITAS

Infertilitas merupakan kegagalan suatu pasangan untuk mendapatkan kehamilan sekurang-kurangnya dalam 12 bulan berhubungan seksual secara teratur tanpa kontrasepsi, atau biasa disebut juga sebagai infertilitas primer. Infertilitas sekunder adalah ketidakmampuan pasangan yang telah memiliki anak untuk memperoleh kehamilan selanjutnya. Infertilitas idiopatik mengacu pada pasangan infertil yang telah menjalani pemeriksaan standar meliputi tes ovulasi, patensi tuba, dan analisis semen dengan hasil normal.

Evaluasi WHO tentang data Demografis dan Survey Kesehatan (2004) memperkirakan ada lebih dari 186 juta perempuan yang telah menikah atau jika ditranslasikan menjadi 1 dari setiap 4 pasangan pada usia reproduktif di negara-negara berkembang berharap memiliki anak. Di Indonesia, persentase perempuan yang mengalami infertilitas primer bervariasi berdasarkan kelompok umur. Persentase paling tinggi pada kelompok umur 20-24 tahun sebesar 21,3%.
Ada banyak penyebab infertilitas yang dapat mencegah bersatunya sperma dan sel telur secara alami. Medscape (2011) membagi menjadi 5 penyebab utama infertilitas, yaitu:

1. Faktor pria, berkaitan dengan kualitas semen
2. Gangguan ovulasi dan sisa cadangan oosit
3. Kelainan pada tuba
4. Lain-lain (defek interaksi sperma-mukus, kelainan pada uterus dan serviks serta gangguan hormon)
5. Tidak diketahui.

Prevalensi faktor resiko untuk berbagai tipe infertilitas menurut Centers for Disease Control and Prevention (2014) adalah karakteristik sosiodemografis (umur, etnis, edukasi, tempat tinggal, status sosioekonomi), perilaku hidup sehat (konsumsi alkohol, tembakau, steroid anabolik, obat-obatan), berat badan dan faktor-faktor terkait, kondisi kesehatan fisik dan mental (gangguan genetik, infeksi menular seksual, obesitas, depresi, kanker), serta paparan kimia lingkungan.

Pasangan infertil yang setelah satu tahun berusaha memperoleh kehamilam, 15%-nya mencari perawatan medis untuk menangani kondisi infertilitas, salah satunya dengan assisted reproductive technologies (WHO, 2000).

ISI

ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES (ART)

ART merupakan teknologi yang digunakan untuk mencapai kehamilan dengan melalui prosedur tertentu. National Institute of Child Health and Human Development (2013) membagi ART menjadi tiga, yaitu artificial insemination, in vitro fertilization-embryo transfer dan variasinya, serta third party reproduction. ART menjadi pilihan ketika fertility medication (dengan menggunakan obat-obatan) tidak berhasil.

A.    ARTIFICIAL INSEMINATION

Inseminasi buatan adalah teknik penempatan sperma pada saluran reproduksi wanita seperti pada serviks, uterus atau tuba. Inseminasi buatan adalah solusi bagi wanita yang memiliki kerusakan serviks, pria yang memiliki jumlah dan mobilitas spermatozoa yang rendah serta pria yang tidak dapat ereksi. Prosedurnya dibagi menjadi tiga tahap, yaitu:

1. Pengumpulan sampel sperma dengan cara masturbasi atau dengan kondom khusus saat intercourse
2. Pemrosesan sperma
3. Penempatan sampel sperma ke bagian saluran reproduksi wanita melalui transvaginal menggunakan pipa tipis dan panjang (kateter).

Teknik inseminasi ini dibedakan namanya berdasarkan penempatan sperma pada saluran reproduksi wanita, yaitu intracervical insemination (ICI), intrauterine insemination (IUI), dan intratubal insemination (ITI). Menurut Hurd et al. (1993) tingkat keberhasilan tipe-tipe inseminasi dalam memperoleh kehamilan dari yang tertinggi ke rendah, berturut-turut adalah IUI, ITI, dan ICI. Inseminasi buatan dapat pula berupa teknologi sederhana, yaitu dengan menggunakan conception cap, yaitu dengan cara menempatkan semen ke dalamnya kemudian diletakan ke dalam serviks. Alat ini menahan semen pada tulang serviks, menjaganya dari sekret asam vagina dan melindunginya dari mukus serviks.

IUI

Conception cap

Inseminasi buatan dapat dikombinasi dengan medikasi yang menstimulasi ovulasi. Kombinasi ini dapat meningkatkan peluang kehamilan pada beberapa kasus. Jika inseminasi dilakukan setiap bulan dengan sperma yang baru maupun beku, maka rata-rata kesuksesannya sekitar 20% per siklus. Kesuksesan ini tergantung pada penyebab infertilitas pasangan, fertility medication yang digunakan, dan usia pasangan wanita (NICHD, 2013).

B.     IN VITRO FERTILIZATION-EMBRYO TRANSFER (IVF-ET)

Teknik ini direkomendasikan ketika treatment yang lain seperti inseminasi buatan tidak berhasil atau ketika terdapat beberapa faktor infertilitas pada pria, beberapa endometriosis dan gangguan tuba pada wanita. American Society for Reproductive Medicine (2011) membagi taknik IVF menjadi dua, yaitu IVF sederhana serta variasinya dan IVF dengan third party reproduction.

Selama IVF, sel telur dan sperma diambil dari pasangan dan diinkubasi bersama dalam dish di laboratorium untuk difertilisasikan secara in vitro hingga menghasilkan embrio. Kemudian embrio ditranser ke dalam uterus, dimana implan diharapkan terjadi hingga kehamilan tercapai.

Proses IVF-ET

- Stimulasi Ovarium

Selama stimulasi ovarium atau juga dikenal sebagai induksi ovarium, dilakukan medikasi menggunakan obat fertilitas untuk menstimulasi keluarnya banyak sel telur dari ovarium pada sekali waktu. Sel telur multipel diperlukan karena tidak semua sel telur dapat berhasil difertilisasi atau berkembang normal setelah fertilisasi.

Medikasi untuk stimulasi ovarium adalah human menopausal gonadotropin (hMG), follicle stimulating hormone (FSH) & luteinizing hormone (LH), human chorionic gonadotropin (hCG), clomiphene citrate dan letrozole. Clomophene citrate dan letrozole digunakan secara oral, sedangkan yang lain diberikan dengan cara injeksi. Tahap medikasi ini dilakukan selama 8-14 hari.

Waktu atau penjadwalan sangat penting dalam siklus IVF. Ovarium dievaluasi selama treatment dengan pemeriksaan ultrasound vaginal untuk memonitor perkembangan ukuran folikel. Sampel darah diambil untuk mengukur respon terhadap medikasi stimulasi ovarium dengan mengetahui kadar estrogen. Dengan demikian, dapat diketahui waktu yang tepat untuk panen sel telur. Ketika sel telur matur, hCG atau medikasi lainnya diberikan menginisiasi proses ovulasi. hCG menggantikan lonjakan LH alami wanita dan menyebabkan tahap akhir sel telur matur, sehingga sel telur mampu untuk difertilisasi. Sel telur dipanen sebelum ovulasi terjadi, yaitu setelah 34-36 jam setelah hCG diinjeksikan.

-  Pemanenan Sel Telur

Proses ini digunakan untuk mengambil telur dari ovarium. Tahap ini normalnya berlangsung selama 30 menit. Pemanenan sel telur biasanya dibantu dengan transvaginal ultrasound aspiration. Probe ultrasound disisipkan ke dalam vagina untuk memvisualisasikan ovarium dan folikel. Jarum disisipkan menembus dinding vagina diarahkan menuju ovarium masuk ke dalam folikel yang matur. Alat penghisap diperlukan untuk menarik telur dari folikel masuk ke dalam jarum. Laparoscopy dapat juga digunakan untuk memanen sel telur menggunakan teleskop kecil yang diletakkan dalam umbilikus.

- Fertilisasi dan Kultur Embrio

Setelah sel-sel telur dipanen, maka diperiksa maturitas dan kualitasnya. Sel telur yang memenuhi syarat kualifikasi ditempatkan dalam sebuah medium kultur IVF dan ditransfer ke inkubator untuk menunggu fertilisasi oleh sperma. Sperma diperoleh dengan cara masturbasi atau dengan menggunakan kondom khusus yang digunakan selama intercourse kemudian dipisahkan dari semen. Alternatif lain sperma dapat diperoleh dari testis, epididimis atau vas deferens, jika semennya mengandung sedikit atau kehilangan spermatozoa.
Fertilisasi dapat dilakukan dengan cara:

• Inseminasi, dimana sejumlah sperma motil ditempatkan bersama dengan oosit dan diinkubasi semalam
  

• Intracytoplasmic sperm injection (ICSI), dimana satu spermatozoa secara langsung diinjeksikan ke tiap-tiap sel telur matur.
  

Pada hari kelima setelah fertilisasi, embrio mengandung 6-10 sel, rongga cairan terbentuk pada embrio, dan plasenta serta jaringan fetus mulai terpisah. Embrio pada tahap ini disebut blastokista. Blastokista dapat langsung dipindahkan ke dalam uterus dan proses hatching terjadi secara alami, jika tidak maka ada suatu teknik disebut assisted zona hatching (AZH) yang dilakukan sesaat sebelum embrio ditransfer ke uterus. AZH dilakukan dengan cara membuat sebuah bukaan kecil pada lapisan zona pelusida yang mengelilingi sel telur agar embrio dapat hatching di luar tubuh, kemudian dipindahkan ke uterus agar dapat langsung terimplantasi.

Kultur embrio

Jika diperlukan, dilakukan juga Preimplantation genetic diagnosis (PGD), yaitu dengan mekanisme screening seperti fluorescent in-situ hybridization (FISH) atau comparative genomic hybridization untuk mengidentifikasi genetik abnormal embrio sebelum diimplantasi.

- Transfer Embrio

Tahap selanjutnya pada proses IVF adalah transfer embrio. Proses ini tidak memerlukan anestesi, hanya penenang ringan. Satu atau lebih embrio yang tersuspensi pada medium kultur dipindahkan ke transfer catheter, sebuah alat yang panjang, pipa tipis steril dengan syringe (penyemprot) pada ujungnya. Ujung transfer catheter dimasukkan melalui serviks dan menempatkan cairan berisi embrio ke dalam rongga uterus. Jumlah embrio yang ditransfer berdasarkan usia pasien wanita dan karakteristik embrio serta keadaan pasien.

- Cryopreservation dan Frozen Embryo Transfer (FET)

Embrio ekstra yang tersisa setelah transfer embrio dapat dibekukan, prosesnya disebut cryopreservation. Cryopreservation diperlukan untuk siklus ART berikutnya, sehingga menjadi lebih simpel, lebih murah, dan lebih tidak invasif dibandingkan siklus pertama IVF karena pasien wanita tidak perlu lagi melakukan stimulasi ovarium dan pemanenan telur. Embrio beku dapat disimpan untuk jangka waktu yang lama. Kelahiran bayi dari proses FET dengan menggunakan embrio yang dibekukan selama 20 tahun telah dilaporkan serta tidak ada kasus transmisi penyakit infeksi, resiko cacat lahir, anomali kromosom, dan komplikasi kehamilan yang muncul.  Namun, tidak semua embrio mampu survive dalam keadaan beku dan tingkat keberhasilan kehamilan FET lebih rendah dibandingkan TE tanpa pembekuan embrio. Cryopreservation tidak hanya diaplikasikan untuk mengawetkan embrio, tetapi juga sel telur dan sperma dengan berbagai tujuan dan manfaat.

VARIASI IVF-ET

Zygote Intrafallopian Transfer (ZIFT) & Tubal Embryo Transfer (TET)

ZIFT adalah teknik yang mentrasfer zigot ke tuba fallopi wanita. Sebelumnya, fertilisasi dilakukan secara in vitro sampai menjadi tahap 2 sel. Teknik ini juga menggunakan laparoscopy yang penting untuk memantau peletakan zigot di tuba. Zigot yang berhasil diletakkan di tuba diharapkan dapat berpindah secara natural ke uterus untuk implantasi.

Tubal Embryo Transfer (TET) hampir sama dengan ZIFT, namun yang ditransfer ke tuba fallopi adalah embrio yang telah berkembang lebih dari tahap 2 sel.

Keuntungan ZIFT dan TET adalah embrio memiliki kualitas yang lebih baik dibandingkan embrio hasil kultur in vitro tradisional. Penempatan kembali zigot atau embrio ke tuba diperkirakan dapat meningkatkan kemampuan perkembangan selanjutnya.

Gamete Intrafallopian Transfer (GIFT)

GIFT adalah teknik yang mentransfer sel gamet (sel telur dan sperma) ke tuba fallopi wanita, sehingga fertilisasi terjadi di tuba (tidak secara in vitro). Wanita melakukan prosedur hiperstimulasi ovarium. Oosit diambil secara transvaginal dengan arahan USG, kemudian 3-4 oosit diletakkan di tuba melalui laparoscopy di salah satu tuba yang telah di letakkan sperma.

GIFT adalah sebuah pilihan bagi wanita yang memiliki tuba fallopi yang normal. Beberapa pasangan pasutri cenderung memilih GIFT dengan alasan religius dan etis karena telur tidak difertilisasikan di luar tubuh. Kelemahan GIFT adalah fertilisasi tidak bisa dikonfirm.


C. THIRD PARTY REPRODUCTION

Ketika pasutri tidak kunjung memperoleh kehamilan dari hasil medikasi infertilitas dan ART sederhana, maka terdapat metode third party assisted ART, yaitu dengan bantuan pihak ketiga yang macamnya dibagi menjadi dua, yaitu:

- Donasi sperma, telur, dan embrio
Pasutri dapat menggunakan sperma donor dari laki-laki lain ketika suami tidak dapat memproduksi sperma atau mengidap penyakit genetik. Sperma donor dapat digunakan dengan cara inseminasi atau IVF. Sel telur donor digunakan ketika istri tidak dapat menghasilkan sel telur yang sehat. Sel telur donor diperoleh dari wanita lain melalui stimulasi ovarium dan pemanenan sel telur untuk difertilisasi secara in vitro dengan sperma suami. Donasi embrio hasil fertilisasi sel sperma dan sel telur dari pihak lain adalah pilihan yang dipilih ketika pasutri keduanya infertil. Sel telur maupun sperma dapat diperoleh dari pihak yang diketahui identitasnya, maupun anonim dari tempat penyimpan (bank).

- Surrogacy atau gestational carrier
Metode ini dilakukan dengan cara menitipkan embrio pada uterus wanita lain (sebagai pembawa embrio). Embrio dapat berasal dari gamet pasutri atau embrio donor hasil IVF.

RESIKO ART

Resiko cacat lahir pada bayi yang lahir melalui treatment ART adalah pertanyaan yang kontroversial. Ada banyak publikasi yang menyatakan bahwa prevalensi cacat lahir meningkat pada bayi hasil IVF ICSI dibandingkan dengan bayi yang lahir dari hasil konsepsi alami, walaupun demikian ada banyak pula peneliti yang berkesimpulan bahwa tidak terjadi peningkatan resiko cacat lahir. Pada suatu studi review sistematik (Hansen, et al. 2005) menyatakan bahwa memang ada kecenderungan terjadinya cacat lahir pada bayi hasil IVF dibandingkan dengan bayi hasil konsepsi alami, peningkatan resikonya sebesar 30-40%.

RANGKUMAN

Assisted reproductive technologies (ART) merupakan perawatan medis untuk infertilitas bagi pasangan yang mengharapkan kelahiran bayi dalam kondisi sehat. ART dipilih pasangan infertil jika pengobatan medis dengan obat-obatan tidak berhasil.  Inseminasi buatan adalah ART  yang paling banyak dipilih. Selain biayanya yang terjangkau, inseminasi buatanadalah teknik yang tidak begitu invasif.  Namun, jika dibandingkan dengan IVF, inseminasi buatan berpeluang lebih kecil untuk memperoleh kehamilan.  IVF adalah ART yang terbaik saat ini dan teknologi yang menyertainya terus dikembangkan agar peluang memperoleh kehamilan dapat ditingkatkan.

REFERENSI

• American Society for Reproductive Medicine (ASRM). 2011. Assisted Reproductive Technologies: A guide for patients. www.asrm.org. 18 Maret 2015.

• Baby Center Medical Advisory Board. 2013. Fertility Treatment: Assisted Reproductive Technologies (ART). http://www.babycenter.com/0_fertility-treatment-assisted-reproductive-technologies-art_4093.bc. 18 Maret 2015.

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2014. National Public Health Action Plan for the Detection, Prevention, and Management of Infertility. Atlanta, Georgia. Centers for Disease Control and Prevention.

• Hurd, W.W., J.F. Randolph Jr., R. Ansbacher, A.C. Menge, D.A. Ohl & A.N. Brown. 1993. Comparison of intracervical, intrauterine, and intratubal techniques for donor insemination. Fertil Steril. 59(2):339-42.

• Kamath, M.S., & S. Bhattacharya. 2012. Demographics of infertility and management of unexplained infertility. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 26(6):729-38.

• Medscape Reference. 2011. Assisted Reproductive Technology. http://emedicine.medscape.com/article/263907-overview. 18 Maret 2015.

• Hansen, M., C. Bower, E. Milne, N. de Klerk & J.J. Kurinczuk. 2005. Assisted reproductive technologies and the risk of birth defects—a systematic review. Human Reproduction. Vol.20, No.2 pp. 328–338.

• National Institute of Child Health and Human Development (NICHD). 2013. Assisted Reproductive Technology (ART). http://www.nichd.nih.gov/ health/topics/infertility/conditioninfo/Pages/art.aspx. 13 April 2015.

• The Alberta Health Technologies Decision. 2014. Assisted Reproductive Technologies (ARTs). Prepared by the University of Alberta for the Government of Alberta.

• World Health Organization (WHO). 2000. WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. Cambridge. Cambridge University Press.

• World Health Organization (WHO). 2004. Infecundity, Infertility, and Childlessness in Developing Countries. DHS Comparative Reports No.9.

Unknown

Add Comment

Assisted Reproductive Technology, GIFT, ICI, Inseminasi buatan, ITI, IUI, IVF-ET, TET, Third party Reproduction, ZIFT

Friday, May 8, 2015

Share

Like

G+

Tweet

Tweet

Related Posts